ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN Ny. A UMUR 36
TAHUN G3P2A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU 4 HARI
DI PMB MARTINI,
Amd. Keb
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
Oleh :
Sri Kurniasih
Tanggal :
17-01-2018
Pukul :
01.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Data
subjektif
1.
Identitas Pasien
Istri Suami
Nama : Ny. A Nama :
Tn. B
Umur : 36 Tahun Umur :
30 Tahun
Agama : Islam Agama :
Islam
Suku/Bangsa : Sunda Suku : Lampung
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Sinar mulya Gg Gardu, Hajimena
Bandar Lampung
Riwayat
Pasien
a. Keluhan
Utama: Ibu mengatakan perutnya mules-mules dan nyeri pinggang yang menjalar keperut
bagian bawah mulai pukul 18.00 WIB.
b.
Gangguan Kesehatan reproduksi
Keputihan : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Gatal : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
c.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang
lalu
|
No
|
Usia Kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Tempat persalinan
|
Kesulitan persalinan
|
Penolong
|
Bayi
|
|||
|
JK
|
BB
|
PB
|
Ket
|
||||||
|
1
2
|
39 minggu
40 minggu 2 hari
|
Normal
Normal
|
PMB
PMB
|
Tidak ada
Tidak ada
|
Bidan
Bidan
|
L
P
|
3000
gr
3200
gr
|
47
cm
49
cm
|
-
|
d.
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 29-04-2018
Usia
Kehamilan : 37 Minggu 4 hari
Keluhan : Tidak ada
1) Riwayat
kesehatan sekarang
Jantung : Tidak ada
DM : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Hipertensi : Ada
Anemia : Tidak ada
2) Riwayat
kesehatan yang lalu
Jantung : Tidak ada
DM : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Hipertensi : Ada
Hepatitis : Tidak ada
Anemia :
Tidak ada
e.
Status pernikahan
Usia saat
menikah : 23 Tahun
Status
Pernikahan : Sah
Lama pernikahan : 13 Tahun
f.
Pola makan
Kapan terakhir kali
makan : Tadi sore pukul 18.20
WIB
Jenis makanan : Nasi, sayur kangkung, ikan goreng
Porsi : 1 porsi
Makanan yang
diinginkan : Tidak ada
g.
Pola Minum
Kapan terakhir
minum : pukul 00.30 WIB
Banyaknya :
1 gelas
h.
Pola eliminasi
BAK terakhir :
21.30 WIB
BAB Terakhir :
06.00 WIB
Ada kesulitan :
Tidak ada
i.
Pola Istirahat
Kapan terakhir
tidur : 22.00 WIB
Lamanya : 2 jam
j.
Aktivitas seksual
Frekuensi : Satu kali dalam seminggu
Keluhan : Tidak ada
Kapan terakhir kali
melakukan hubungan seksual: 4
minggu
yang lalu
k.
Respon keluarga terhadap persalinan : Senang
l.
Respon suami pasien terhadap kehamilan
ini : Senang
m. Pengetahuan
pasien tentang proses persalinan : Tahu
n.
Adat Istiadat yang berkaitan dengan
persalinan : Tidak ada
B.
Data objektif
1.
Pemeriksaan umum
a. Keadaan
umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda
vital
Tekanan
darah : 160/100 Mmhg
Nadi : 83x/menit
Pernapasan : 24 x/permenit
Suhu : 36,8ºC
2.
Pemeriksaan head to toe
a. Rambut
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
Mudah
rontok/tidak : Tidak rontok
b. Muka
Oedema : Tidak ada
Pucat : Tidak ada
c. Mata
Konjungtiva :
An anemis
Sklera :
An ikterik
Kebersihan :
Bersih
Gangguan
penglihatan : Tidak ada
d. Hidung
Kebersihan :
Bersih
Polip :
Tidak ada
e. Telinga
Kebersihan :
Bersih
Gangguan pendengaran :
Tidak ada
f. Mulut
Bibir :
Lembab
Lidah :
Bersih
Gigi : Tidak ada caries
Gusi :
Tidak ada perdarahan
a. Leher
Pembesaran
kelenjar limfe : Tidak ada
pembesaran
Pembesaran
kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran
b. Dada
Simeteris :
Ya, kanan dan kiri
Payudara
Simetris :
Ya, kanan kiri
Rasa
nyeri :
Tidak ada
Benjolan :
Tidak ada
Keadaan
puting :
Menonjol
Hiperpigmentasi :
Ya, di sekitar areola
Pengeluaran :
Kolostrum
Kebersihan :
Bersih
Gg.
Pernapasan :
Tidak ada
c. Perut
Bekas
luka operasi :
Tidak ada
Pembesaran :
Sesuai usia kehamilan
Striae :
Ada
Linea :
Ada
Acites : Tidak
Tumor : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Uterus
Leopold
I : TFU
Pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, pada
bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak, tidak
melenting, yaitu bokong janin.
Leopold
II : Pada
bagian kanan perut ibu teraba bagian keras yang
memapan yaitu punggung janin, dan pada sebelah
kiri, perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin yaitu
ekstremitas janin.
Leopold
III : Pada
bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras,
dan melenting yaitu kepala.
Leopold
IV : Bagian
terbawah janin sudah masuk PAP (Divergen)
TFU
Mc. Donold: 32 cm
TBJ
John. Tausact: (33-11) x 155 :3.255 gram
d.
Ekstremitas
Atas
Bentuk :
Simetris
Oedema :
Ada
Kuku Jari : Bersih
Bawah
Bentuk :
Simetris, kanan dan kiri
Oedema :
Ada
Kuku Jari : Bersih
Varices :
Tidak ada
Reflek patella : Positif (+)
Kelainan : tidak ada
e.
Anoginatal
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran
pervaginam : Lendir bercampur
darah
Tanda-tanda
infeksi : Tidak ada
Varices : Tidak
ada
Oedema : Tidak ada
Kelenjar
Bartholini : Tidak ada
pembesaran
f. Anus
Hemoroid : jika ada
Kebersihan :
Bersih
3.
Pemeriksaan Dalam
Indikasi : Untuk memantau
kemajuan persalinan
Tanggal : 17-01-2019
Pukul : 01.00 WIB
Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan
rektokel
Porsio
Konsistensi : Lunak
Pendataran : 90%
Pembukaan : 9 cm
Ketuban : negatif (amniotomi)
Presentasi : kepala
Penunjuk : UUK
Posisi : Kanan depan
Penurunan : H-3
Molase : tidak ada
4.
Data Penunjang
USG : Tidak dilakukan
Lab. Darah
HB :
Tidak dilakukan
Gol. Darah :
A
Kadar leukosit :
Tidak dilakukan
Lab. Darah :
Tidak dilakukan
Protein urine :
Tidak dilakukan
Glukosa urine : Tidak dilakukan
II. DIANGNOSIS,
MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diangnosis ibu :
Ny. A umur 36 tahun G3P2A0 Usia
kehamilan 37 minggu 4 hari inpartu kala I fase aktif
Dasar
Ds:
1. Ibu
mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan belum pernah mengalami keguguran
2. Ibu
mengatakan sakit pinggang yang menjalar keperut bagian bawah sejak pukul 18.00 WIB
3. Ibu
mengatakan HPHT : 29-04-2018
Do: Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda
vital
TD :
160/100
Mmhg
N :
85 x/menit
S :
36,5ºC
P :
24x/menit
Pemeriksaan
Dalam
Porsio
Konsistensi : Lunak
Pendataran : 90%
Pembukaan : 9 cm
Ketuban : negatif (amniotomi)
Presentasi : kepala
Penunjuk : Ubun-ubun kecil
Posisi : Kanan depan
Penurunan : H-3
Molase : Tidak ada
Diangnosa janin
: janin tunggal hidup intrauteri, presentasi kepala
DS : Ibu
mengatakan gerakan janin >10x dalam 24 jam
DO :
Uterus
Leopold
I : TFU
Pertengahan pusat dan processus xifoideus, bagian teratas
perut ibu teraba bulat, lunak, dan
tidak melenting yaitu kepala.
Leopold
II : Bagian
kanan perut ibu teraba datar, keras, dan memapan yaitu
punggung janin dan bagian kiri perut ibu terba kosong dan
teraba bagian-bagian kecil janin yaitu ekstremitas.
Leopold
III : Bagian
terbawah perut ibu teraba bulat, keras, dan melenting
yaitu kepala janin.
Leopold
IV : Kepala
sudah masuk PAP (Divergen)
TFU Mc Donold:
33 cm
TBJ John
Tausact: (32-11) x 155 : 3.255 gram
DJJ: (+) di
puctum maximum 3 jari dibawah pusat sebelah kanan perut ibu, frekuensi 145x/menit.
Masalah: Tidak
ada
Kebutuhan: Asuhan
kala I
III. DIANGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAN
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Berikan
ibu obat penurun tekanan darah dan di ulangi 30 menit kemudian
3.
Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
4.
Hadirkan pendamping
5.
Berikan ibu minum
6.
Anjurkan
ibu untuk relaksasi saat tidak ada kontraksi
7.
Bimbing dan bantu ibu untuk berkemih
8.
Siapkan alat
9.
Observasi tekanan darah
10. Pantau
kemajuan persalinan dengan partograf
VI. PELAKSANAAN
1.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa
ibu dan janin dalam keadaan baik yaitu hasil TTV: TD: 160/100 Mmhg,
N:85x/menit, P:24x/menit, S:36,5ºC, DJJ:135x/menit, dan pembukaannya 9 cm.
2.
Memberikan
ibu obat penurun tekanan darah yaitu nifedipine 20 mg per oral dan mengulang pemberian
setelah 30 menit.
3.
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang
nyaman seperti miring kiri
4.
Menghadirkan seorang pendamping
persalinan agar ibu merasa lebih tenang dan mengurangi rasa sakit.
5.
Memberikan ibu minum untuk mencegah
dehidrasi seperti air putih
6.
Menganjurkan ibu relaksasi saat tidak
ada kotraksi yaitu dengan menarik nafas panjang dari hidung dan hembuskan
perlahan melalui mulut.
7.
Membimbing dan membantu ibu jika merasa
ada dorongan untuk berkemih karena jika kandung kemih penuh dapat menghalangi
penurunan kepala.
8.
Mempersiapkan alat pertolongan persalinan
yaitu partus set, heacting
set, perlengkapan bayi dan ibu.
9.
Mengobservasi tekanan darah ibu
10. Memantau
kemajuan persalinan dengan partograf.
VII. EVALUASI
1.
Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan
2.
Ibu
sudah diberikan obat penurun tekanan darah tinggi
3.
Ibu sudah memilih
posisi yang nyaman yaitu miring kiri
4.
Suami telah dihadirkan
5.
Ibu
minum
½ gelas air putih
6.
Ibu mengerti dan melakukannya
7.
Ibu sudah berkemih
8.
Alat telah disiapkan
9.
Tekanan darah ibu turun
10. Ibu
telah di observasi
LEMBAR OBSERVASI
|
Pukul
|
His
(detik)
|
DJJ
|
TD (mmHg)
|
Nadi
|
Suhu
|
Pembukaan
|
Ketuban
|
Penurunan
|
|
01.00 WIB
|
4x10”45”
|
130x/ menit
|
160/100
|
80x/ menit
|
36,5 ◦c
|
9 cm
|
Negatif
|
H III
|
|
01. 15 wib
|
|
|
140.100
|
|
|
|
|
|
|
01.30 WIB
|
5x10”45”
|
140x/ menit
|
140/100
|
85x/ menit
|
36,7 ◦c
|
10 cm
|
Negatif
|
H IV
|
|
Tgl/jam
|
Pengkajian
|
Interprestasi
data (diagnosa masalah dan kebutuhan)
|
|
Antisipasi
tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
ASUHAN KALA II
17 Januari 2019/ 01.30 WIB
|
DS:
1.
Ibu mengatakan pengeluaran
lendir bercampur darah bertambah banyak
2.
Ibu mengatakan ingin
meneran dan merasa ingin BAB
3.
Ibu mengatakan nyeri
pinggang yang menjalar keperut bagian bawah makin lama dan teratur
DO:
1.
Pengeluaran lendir
bercampur darah dari kemaluan ibu bertambah banyak
2.
Tanda-tanda persalinan
sudah tampak yaitu dorongan untuk meneran, tekanan pada anus perineum
menonjol, vulva membuka
3.
Pemeriksaan dalam pukul 01.30 WIB, pembukaan; 10 cm, ketuban:
negatif, presentasi: kepala, penunjuk UUK, posis depan, penurunan: H IV
|
Diagnosa: Ny. A umur 36 tahun G3P2A0 usia kehamilan 37 minggu
4 hari inpartu kala II dengan preeklamsia ringan
Diagnosa janin: janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
DS:
1.Ibu mengatakan pengeluaran lendir bercampur darah
bertambah banyak.
2.Ibu mengatakan ingin meneran dan merasa ingin BAB
3.Ibu mengatakan nyeri pinggang yang menjalar
keperut bagian bawah makin lama dan teratur
DO:
1.Pengeluaran lendir bercampur darah dari kemaluan ibu bertambah banyak.
2.Tanda-tanda persalinan sudah tampak yaitu dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus perineum menonjol, vulva membuka
Pemeriksaan dalam pukul 01.30 WIB, pembukaan; 10 cm, ketuban: negatif,
presentasi: kepala, penunjuk UUK, posis:depan, penurunan:H IV
Masalah: tidak ada
Kebutuhan tidak ada-
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu ibu tentang
kondisinya
2.
Ajarkan ibu cara mengejan yang baik dan benar
3.
Pastikan alat pertolongan
persalinan sudah lengkap
4.
Lakukan petolongan persalinan
sesuai APN
|
1. Memberitahu ibu tentang
kondisinya bahwa ia akan segera menghadapi persalinan agar ibu tidak cemas
2. Mengajarkan ibu cara mengedan
yang baik dan benar yaitu posisi litotomi, kedua tangan merangkul lipatan
paha, mata membuka melihat keperut, gigi ketemu gigi, dagu menempel pada
dada, dan mengedan tidak boleh bersuara
3. Memastikan alat pertolongan
persalinan sudah lengkap
4. Melakukan pertolongan
persalinan sesuai APN yaitu ibu dipimpin meneran dengan posisi litotomi dan
mengedan yang baik dan benar, ketika kepala sudah tampak didepan vulva 5-6
cm, siap alat (pasang handuk, underped, dok steril, dan dekatkan alat partus
set), kemudian pakai APD, lakukan stegnen
( menahan perineum agar tidak terjadi robekan dan ritgen (menahan kepala agar tidak terjadi defleksi
maksimal), ketika kepala sudah lahir cek lilitan tali pusat, tidak ada
lilitan tali pusat, tunggu kepala putar paksi luar, kemudian lakukan
biparietal curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, elevasi keatas untuk
melahirkan bahu belakang, sanggah susur, lakukan penilaian sekilas yaitu
warna kulit, tonus otot, dan tangisan bayi.
|
1. Ibu mengerti tentang kondisinya
2. Ibu mengerti cara mengejan yang
baik dan benar
3. Alat pertolongan persalinan
sudah lengkap
4. Pertolongan persalinan telah
dilakukan dan bayi lahir spontan pukul 02.00 wib
|
|
|
ASUHAN KALA III
17 Januari 2019/02.00 WIB
|
DS:
1.
Ibu mengatakan lelah
setelah melahirkan
2.
Ibu mengatakan mulas pada
perutnya
DO:
1.
Keadaan umum: baik, TFU:
sepusat, kontraksi: baik, perdarahan: ± 25 cc
|
Diagnosa: Ny. A umur 36 tahun P3A0AH3 dalam kala
III persalinan
DS:
1.
Ibu mengatakan lelah
setelah melahirkan
2.
Ibu mengatakan mulas pada
perutnya
DO:
1.
Keadaan umum: baik, TFU:
sepusat, kontraksi: baik, perdarahan: ± 25 cc
Masalah: tidak ada
Kebutuhan: management aktif kala III
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu ibu tentang
kondisinya
2.
Cek janin kedua dan suntik
oksitosin
3.
Jepit potong tali pusat
4.
Lakukan PTT
5.
Lakukan massase
6.
Cek kelengkapan plasenta
7.
Lakukan pengecekan laserasi perinium
|
1. Memberitahu ibu tentang
kondisinya bahwa plasenta belum lahir
2. Mengecek janin kedua dan
memberikan suntik oksitosin 10 iu di paha bagian luar secara IM
3. Menjepit tali pusat dengan
meletakan klem pertama 5 cm dari bayi, kemudian urut kearah bayi 3 cm lalu
letakan klem kedua, kemudian potong diantara kedua klem tersebut, lalu ikat
menggunakan ikat tali pusat
4.
Melakukan PTT yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan tali pusat dan
tangan kiri berada di simfisis untuk melakukan
dorsokranial, ketika plasenta sudah tampak didepan vulva tangkap dan
melakukan putar pilin agar tidak ada selaput ketuban yang tertinggal
5.
Melakukan massase 15 kali dalam 15 detik dengan gerakan melingkar, dan mengajarkan
pada keluarga
6.
Mengecek kelengkapan
plasenta yaitu pada bagian fetal dan maternal dan laserasi dengan cara
mengedep perineum menggunakan kassa steril
7.
Memeriksa laserasi atau
robekan dengan cara di dep menggunakan kassa, dan melihat ada perdarahan atau
tidak bila darah berwarna merah segar berarti ada laserasi, bila merah tua
kemungkinan ada sisa plasenta yang tertinggal
|
1.
Ibu mengerti tentang
kondisinya
2.
Tidak ada janin kedua dan
oksitosin telah diberikan
3.
Tali pusat telah dipotong
dan diikat
4.
Plasenta lahir normal pukul 02.10 WIB
5.
Kontraksi ibu baik
6.
Kelengkapan plasenta
yaitu, pada bagian fetal panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat
sentralis, pada bagian maternal kotiledon 16, diameter 18cm, tebal 3 cm, dan
tidak terdapat luka pada perineum ibu.
7.
Tidak terdapat lserasi
|
|
|
ASUHAN KALA IV
17 Januari 2019/ 02.15 WIB
|
DS:
1.
Ibu mengatakan perutnya terasa
mulas
2.
Ibu mengatakan cemas
terhadap persalinannya
DO:
Keadaan emosianal: stabil, Kesadaran: composmentis, TTV : TD : 140/100 mmhg, S : 37,50c,
N : 90x/m,
R : 24x/m
|
Diagnosa: Ny. A umur 36 tahun P3A0Ah3 dalam kala IV
DS:
1.
Ibu mengatakan perutnya terasa
mulas
2.
Ibu mengatakan cemas
terhadap persalinannya
DO:
Keadaan emosianal: stabil, Kesadaran: composmentis, TTV : TD : 140/100 mmhg, S : 37,50c, N : 90x/m, R : 20x/m
Masalah:
Tidak ada
Kebutuhan: tidak ada
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
beritahu ibu hasil pemeriksaan dan
kondisinya saat ini
2.
Bersihkan tubuh ibu
3.
Bersihkan tempat tidur persalinan
4.
Lakukan dekontaminasi alat
persalinan
5.
Beri ibu asupan nutrisi dan
cairan
6.
lakukan pemantauan kala IV
|
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan
dan kondisinya, tekanan darah : 140/100 mmHg, Nadi 85 x/ menit,
pernapasan 20 x/ menit dan suhu 36,5 oC
2. Membersihkan tubuh ibu dari
darah dan kotoran persalinan dengan menggunakan air bersih dari bagian yang
terbersih yaitu perut, paha luar, paha dalam dan jalan lahir bilas dengan air
sabun dan air bersih lagi kemudian pakaian ibu pakaian bersih dan kering
3. membersihkan tempat tidur
persalinan menggunakan air klorin, air sabun dan bilas dengan air bersih dari
bagian yang terbersih dahulu
4. Menempatkan semua peralatan kedalam larutan clorin 0,5% untuk
dekontaminasi, tunggu 10-15 menit. Kemudian bersihkan dan cuci dengan
menggunakan air bersih untuk selanjutnya di DTT dan sterilkan alat dengan
sterilisator
5. Memberikan ibu makan dan minum agar ibu tidak dehidrasi dan lemas
6.
Melakukan pemantauan kala
IV yaitu tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus uteri (TFU), kontraksi,
kandung kemih dan darah yang keluar diakukan 15 menit sekali pada satu jam
pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua
|
1.
Ibu tau hasil pemerikaan
2.
Ibu sudah bersih dari sisa
darah dan kotoan persalinan
3.
Tempat tidur sudah dalam keadaan
bersih
4.
Dekontaminasi telah
dilakukan
5.
Ibu sudah makan ½ potong roti
san 1 gelas air putih
6.
Pemantauan kala IV sudah
dilakukan
|
Tabel
Hasil Pemantauan Kala IV
|
Jam ke
|
Pukul
|
Tekanan darah
|
Nadi
|
Suhu
|
Tinggi fundus uteri
|
Kontraksi
|
Kandung kemih
|
Darah yang keluar
|
|
1.
|
02.15 wib
|
140/100 mmHg
|
85 x/ menit
|
36,5 0C
|
2 jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±50 cc
|
|
|
02.30 wib
|
140/100 mmHg
|
85 x/ menit
|
|
2 jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±50 cc
|
|
|
02.45 wib
|
140/100 mmHg
|
85 x/ menit
|
|
2 jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±50 cc
|
|
|
03.00 wib
|
140/100 mmHg
|
85 x/ menit
|
|
2 Jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±50 cc
|
|
2.
|
03.30 wib
|
130/100 mmHg
|
83 x/ menit
|
36,5 0C
|
2 jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±30 cc
|
|
|
04.00 wib
|
140/90 mmHg
|
80 x/ menit
|
|
2 jari dibawah pusat
|
Baik
|
Kosong
|
±20 cc
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar