ASUHAN KEBIDANAN
IBU NIFAS PADA NY. A UMUR 36 TAHUN P3A0Ah3 6 JAM POST
PARTUM DI PMB MARTINI,
Amd.Keb
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
Oleh : Sri
Kurniasih
Tanggal : 17-01-2019
Jam :
08:00
WIB
I. PENGKAJIAN
A.
DATA SUBJEKTIF
a. Biodata
Istri Suami
Nama :
Ny. A Nama : Tn. B
Umur :
36 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama :
Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa :
Sunda Suku : Lampung
Pendidikan : SMP Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :
Jl. Sinar mulya Gg Gardu, Hajimena Bandar Lampung
Keluhan
utama : Ibu mengatakan masih merasa
mulas
b. Riwayat kesehatan
1)
Riwayat
kesehatan sekarang : Tidak ada
2)
Riwayat
kesehtan yang dahulu : Tidak ada
3)
Riwayat
kesehatan keluarga : Tidak ada
c.
Riwayat
perkawinan
Status pernikahan :
Sah
Usia saat menikah :
22 tahun
Lamanya pernikahan :
14 tahun
d.
Riwayat
obstetric
1)
Riwayat
haid
Menarche :
14 tahun
Siklus :
28 tahun
Lama :
5-6 hari
Banyaknya :
3-4 kali ganti pembalut
Sifat :
cair
Desmenorea :
Tidak ada
2)
Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
|
NO
|
Tanggal
persalinan
|
Tempat persalinan
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
Keadaan
|
Ket
|
|
|
Nifas
|
Anak
|
||||||||
|
1
|
12 juni 2006
|
PMB
|
39 mggu
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak ada
|
baik
|
Baik
|
|
|
2
|
2 mei 2012
|
PMB
|
40 mnggu 2
hari
|
Spontan
|
Bidan
|
tidak ada
|
baik
|
Baik
|
|
3)
Riwayat
persalinan sekarang
Jenis persalinan :
Spontan
Tanggal :
17-01-2019
Jam :
02.00 WIB
Jenis kelamin :
Laki-laki
Panjang badan :
50 cm
Berat badan :
3400 gram
Keadaan bayi :
Baik
4)
Riwayat
KB
|
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Mulai memakai
|
Berhenti/ganti cara
|
||||||
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
1
|
IUD
|
30
juli 2006
|
Bidan
|
PMB
|
tidak
ada
|
|
|
|
|
e.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola nutrisi : Ibu sudah makan dan minum
Pola eliminasi : Ibu sudah bisa BAK dan ibu
belum BAB
Pola aktivitas : Ibu sudah dapat jalan kekamar
mandi sendiri
Pola istirahat : Ibu sudah tidur dan lamanya 1
jam
Pola personal hygine : Ibu belum tahu cara perawatan luka
pereniumnya
Pola seksual : Tidak dilakukan pengkajian
f.
Psikososial
Tanggapan ibu terhadap dirinya : Ibu merasa senang
karena
Telah melahirkan bayinya.
Tingkat pengetahuan ibu terhadap
kondisinya: Ibu tahu kondisinya saat ini.
Tanggapan keluarga terhadap kelahiran
bayi : Senang atas kelahiran bayi.
Pengambil keputusan :
Suami dan istri
Lingkungan yang berpengaruh : Tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37,00C
Pernapasan : 22x/menit
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala
a.
Wajah
Pucat : Tidak ada
Edema : Tidak ada
b.
Mata
Simetris : Simetris, antara kanan dan kiri
Kelopak mata : Tidak edema
Konjungtiva : An anemis
Skelera : An ikterik
c.
Hidung
Simetris : Simetris, antara kanan dan kiri
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
d.
Mulut
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Gigi : Bersih tidak ada karies
Gusi : Tidak pembengkakan dan perdarahan
e.
Telinga
Simetris : Simetris, antara kanan dan kiri
Gangguan pendengaran: Tidak ada
f.
Leher
Tumor : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
g.
Dada
Retraksi : Baik
Bunyi mengi dan ronchi : Tidak ada
h.
Payudara
Simetris : Simetris, antara kanan dan kiri
Pembesaran : Ada
Putting susu : Menonjol
Areola mammae : Terdapat hiperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Colostrum
i.
Punggung dan pinggang
Simetris : Simetris
Nyeri ketuk : Tidak ada
j.
Abdomen
Benjolan : Tidak ada
Konsistensi : Keras
Kandung kemih : Kosong
Uterus
TFU :
2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
k.
Anogenital
Labia mayora/minora : Baik
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
Pengeluaran vagina
Jenis lochea : Rubra
Warna : Merah segar
Bau : Khas
Perenium : Tidak ada robekan
Anus :
Tidak ada hemoroid
l.
Ekstermitas bawah
Oedema :
Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises :
Tidak ada
3.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
a.
Darah
HB : Tidak dilakukan pemeriksaan
Golongan darah :
A
b.
Urine
Protein :
positif
1
Glukosa :
Tidak dilakukan pemeriksaan
4.
Data penunjang
Riwayat persalinan sekarang
a.
Ibu
Tempat melahirkan : PMB Martini, Amd.Keb
Penolong : Bidan
Jenis persalinan : Spontan pervaginam
Lama persalinan :
Catatan waktu
Kala I : 7 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Ketuban pecah pukul : 01.00 WIB
Plasenta
Lahir secara : Spontan
Ukuran : Diameter 20 cm, Tebal 2 cm, kotiledon 18
Berat : ± 500 gram
Panjang tali pusat : ± 48 cm
Perenium : Tidak ada laserasi
b.
Bayi
Lahir tanggal/pukul : 17-01-2019/02.00 WIB
Nilai apgar : 7
Jenis kelamin : Laki-laki
Cacat bawaan : Tidak ada
c.
Masa gestasi : 37 minggu 4 hari
II.
Diangnosis, Masalah dan
Diagnosa : Diangnosa : Ny. A umur 36
Tahun P3A0 6 jam post partum
Dasar
Dasar
subjektif : Ibu mengatakan lelah
setelah melahirkan
Ibu mengatakan mulas
pada perutnya
Dasar
objektif :
1. TFU
2 jari dibawah pusat
2. Pengeluaran
pervaginam lochea rubra
3. Kontraksi
uterus baik
4. TD
: 150/100
mmHg N : 80x/m
S :
37oC R : 22x/m
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan nifas 6 jam postpartum
III.
Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Potensial
Tidak ada
IV.
Tindakan Segera arau Kolaborasi
Tidak ada
V.
Perencanaan
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
3.
Ulangi pemberian nifedipin 20 mg per
oral
4.
Beritahu ibu tentang pencegahan
perdarahan
5.
Ajarkan ibu untuk menyusui bayinya.
6.
Lakukan rawat gabung
7.
Jaga bayi tetap sehat dengan cara
mencegah hipotermi
VI.
Pelaksanaan
1.
Memberitahu
ibu tentang hasil pemeriksaan dan kondisinya
TTV : TD:
150/100 mmHg, S: 37Oc, N: 80x/m, RR: 22x/m. Asi belum lancar dan TFU
2 jari dibawah pusat
2.
Menganjurkan ibu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi yaitu banyak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat
besi seperti sayur-sayuran ( bayam, daun katuk, daun singkong, dan lain-lain),
tinggi protein ( ikan, ayam, hati, daging sapi, dan lain-lain) agar ibu tidak
terjadi anemia akibat dari perdarahan serta tetap menjaga pola konsumsi rendah
garam dan lemak.
3.
Mengulang pemberian nifedipin 20 mg per
oral
4.
Memberitahu ibu tentang pencegahan
perdarahan yaitu dengan masasse 15 kali dalam 15 detik lalu ajarkan pada
anggota keluarga untuk masasse
5.
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
yaitu dengan memberikan ASI sedini mungkin pada bayi sampai bayi berusia 6
bulan setelah 6 bulan dapat di tambah MP ASI
6.
Melakukan rawat gabung agar terjalin
ikatan batin yang kuat antara ibu dan bayi
7.
Memberitahu ibu tentang pencegahan
hipotermi yaitu tidak memandikan bayi <6 jam post partum, selimuti bayi,
jangan biarkan bayi di udara terbuka, dekat dengan kipas angin dan jangan
bersentuhan langsung dengan benda dingin.
VII.
Evaluasi
1.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan
2.
Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
3.
Nifedipine sudah diberikan
4.
Ibu mengerti tentang pencegahan
perdarahan
5.
Ibu mengerti untuk menyusui bayinya
6.
Rawat gabung sudah dilakukan
7.
Ibu mengerti tentang pencegahan
hipotermi
|
Tgl/jam
|
Pengkajian
|
|
DX masalah potensial
|
Antisipasi tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
23 Januari 2019/17.00 WIB
|
DS:
1.
Ibu mengatakan
sudah lancar BAB pada hari ke 3 post partum.
2.
Ibu mengatakan
ASI lancar
3.
Ibu mengatakan
bayinya kuat menyusu.
4.
Ibu mengatakan
tali pusat bayinya sudah puput.
DO: Pemeriksaan umum.
1.
Keadaan umum baik.
2.
TTV.
a.
TD: 130/90 mmHg
b.
Suhu: 36,5áµ’C
c.
RR: 22x/menit
d.
Nadi : 80x/menit
3.
Kontraksi uterus baik, TFU di pertengahan pusat
dan simpisis
4.
Pengeluaran ASI matur
5.
Tidak ada tanda-tanda infeksi .
6.
Pengeluaran lochea sanguilenta.
|
Diagnosa : Ny.A umur 36
tahun P3A0 6 hari postpartum
DS:
1.
Ibu mengatakan
sudah lancar BAB
2.
Ibu mengatakan
ASI lancar
3.
Ibu mengatakan
bayinya kuat menyusu.
4.
Ibu mengatakan
tali pusat bayinya sudah puput.
DO:
pemeriksaan umum
1.
Keadaan umum baik.
2.
TTV.
a.
TD: 130/90 mmHg
b.
Suhu: 36,5 áµ’C
c.
RR: 22x/menit
d.
Nadi : 80x/menit
3.
Kontraksi uterus baik, TFU di pertengahan pusat
dan simpisis
4.
Pengeluaran ASI matur
5.
Tidak ada tanda-tanda infeksi
6.
Pengeluaran lochea sanguinolenta.
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
2.
Pastikan involusi uterus berjalan normal
3.
Pastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan
istirahat
4.
Pastikan ibu menyusui dengan baik
5.
Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri
6.
Anjurkan ibu kunjungan ulang.
|
1.
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, TD:
130/90 mmHg, dan ibu dalam keadaan baik
2.
Memastikan involusi
berjalan normal , TFU di pertengahan
pusat dan simpisis
3.
Memastikan ibu mendapat cukup makanan ,ibu telah diberi
makanan dan minum, dan tetap mengkonsumsi makanan rendah garam ibu juga sudah
istirahat cukup
4.
Memastikan ibu telah menyusui dengan baik , bayi tidak
rewel, dan putting susu tidak lecet.
5.
Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan diri
yaitu mandi 2x/hari, ganti baju dan celana dalam setiap habis mandi atau jika
terasa lembab
6.
Menganjurkan ibu kunjungan ulang yaitu tanggal
31-01-2019
|
1.
Ibu tahu hasil pemeriksaan.
2.
Involusi uterus baik
3.
Ibu sudah mendapat cukup makanan, cairan dan
istirahat yang cukup
4.
Ibu menyusui dengan baik
5.
Ibu bersedia untuk tetap menjaga kebersihan diri
6.
Ibu bersedia kunjungan ulang.
|
TABEL
4.5
MATRIKS
KUNJUNGAN PNC 2 MINGGU
|
Tgl/jam
|
Pengkajian
|
Interprestasi data(diagnosa kebutuhan)
|
Dx masalah potensial
|
Antisipasi tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
31/01/2019 pkl 17. 00 WIB
|
Ds:
1.
Ibu mengatakan
ini anak ketiga tidak pernah keguguran
2.
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17-01-2019
3.
Bayi menyusui dengan baik
Do:
1. Keadaan umum :
baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. Tanda-tanda
vital
TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20/menit, S: 36,5ºC
4. TFU : tidak
teraba
5. Kontraksi :
baik
Pengeluran
: lochea serosa
|
Ny. A umur 36
tahun P3A0Ah3 2 minggu post partum
Dasar
Ds:
1.
Ibu mengatakan ini anak ketiga dan tidak pernah
keguguran
2.
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 17-01-2019
3.
Bayi menyususui dengan baik
Do:
1. Keadaan umum :
baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. Tanda-tanda
vital
TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20/menit, S: 36,5ºC
4. TFU : tidak
teraba diatas simfisis
5. Kontraksi :
baik
Pengeluran :
lochea serosa
Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :
Asuhan
Masa nifas 2 minggu
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Jelaskan pada ibu kondisi nya saat ini
2.
Pastikan
involusi uterus
3.
Pastikan ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik
4.
Ajarkan ibu kembali agar tetap menjaga personal hygiene
5.
Evaluasi tentang cara perawatan tali pusat
6.
Beitahu ibu kembali untuk melakukan kunjugan ulang pada tanggal 01 Maret
2019
|
1.
Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini bahwa tekanan
darah ibu tinggi yaitu, hasil pemeriksaanya TD: 130/90 mmHg , N: 80
x/menit, RR:20 x/menit, S:36,5ºC,
kontraksi: baik
TFU: tidak
teraba, pengeluaran lochea serosa
2.
Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal,
tidak ada perdarahan dan lochea serosa dan tidak berbau
3.
Memastikan ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik
4.
Mengajarkan ibu kembali agar tetap menjaga personal hygiene yaitu
dengan mengganti celana dalam sehabis
BAK dan BAB dan jika terasa lembab anjurkan ibu untuk segera mengganti
celana dalamnya membasuh dengan air bersih dari depan kebelakang agar
menghindar terjadinya infeksi
5.
Mengevaluasi tentang cara perawatan tali pusat,
apakah tali pusat bayi sudah puput dan terdapat tanda-tanda infeksi pada tali
pusat
6.
Memeberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang
yaitu pada tanggal 01 Maret 2019 dan jika ada keluhan anjurkan ibu untuk
datang kertenaga kesehatan terdekat
|
1. Ibu sudah mengetahui kondisinya saat ini
2. Involusi
uterus kembali
dengan baik yaitu tidak teraba
3. Ibu sudah
mengkonsumsi nutrisi dengan baik
4. Ibu sudah
menjaga personal hygiene dengan
mengganti celana dalam sehabis BAK dan BAB, dan sudah menggantinya
ketika tersa lembab
5. Tali pusat bayi
sudah puput pada hari ke-5 dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi pada tali pusat
6. Ibu bersedia
untuk melakukan kunjungan ulang
|
TABEL
4.6
MATRIKS
PNC 6 MINGGU
|
Tgl/jam
|
Pengkajian
|
Interprestasi data(diagnosa kebutuhan)
|
Dx masalah potensial
|
Antisipasi tindakan segera
|
Intervensi
|
implementasi
|
Evaluasi
|
|
01/03/2019 jam:17. 00 WIB
|
DS:
1.
Ibu mengatakan saat ini kunjungan yang ke empat
setelah melahirkan.
2.
Ibu mengatakan belum haid setelah melahirkan
3.
Ibu mengatakan ingin memakai alat kontrasepsi.
DO:
1.
Keadaan umum baik
2.
TTV
a.
TD:120/90 mmHg
b.
Nadi : 80x/menit
c.
Suhu : 36,5
d.
RR :22x/menit
3.
TFU sudah kembali normal
4.
Kontraksi ibu baik
|
Diagnosa: Ny.A umur 36 tahun P3A0Ah3
6 minggu postpartum.
Dasar
DS:
1. Ibu mengatakan
saat ini kunjunganyang ke empat setelah melahirkan.
2. Ibu mengatakan
belum haid setelah melahirkan
3. Ibu mengatakan
ingin memakai alat kontrasepsi.
DO:
1. Keadaan umum ibu
baik
2. TTV
a. TD:120/90 mmHg
b. Nadi
:80x/menit
c. Suhu :36,5
d. RR :22x/menit
3. TFU sudah
Normal
4. Kntraksi ibu
baik
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu keadaan ibu saat ini
2.
Anjurkan ibu untuk tetap menjaga pola
istirahatnya.
3.
Tanyakan kepada ibu tentang penyulit yang dialami.
4.
Berikan konseling KB.
5.
Jelaskan macam-macam alat kontrasepsi
|
1.
Memberitahu keadaan ibu saat ini, ibu dalam keadaan
baik, TD tinggi yaitu:120/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5 ◦c, RR: 22x/menit.
2.
Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola istirahatnya.
3.
Menanyakan kepada ibu ada penyulit atau tidak
4.
Memberikan konseling kepada ibu tentang KB,
manfaat KB, keuntungan KB macam-macam KB.
5.
Menjelaskan macam-macam alat kontrasepsi yang boleh dipakai ibu
menyusui seperti metode amenore laktasi (MAL), IUD
|
1. Ibu tahu hasil pemeriksaan.
2. Ibu bersedia
menjaga pola istirahatnya
3. Ibu mengatakan
tidak ada penyulit, keadaan ibu sudah baik.
4. Ibu tahu
tentang penjelasan dari bidan.
5. Ibu tahu
tentang penjelasan yang disampaikan, dan ibu memilih alat kontrasepsi IUD
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar